小鎮也有精神科？ 醫師李俊人是傾聽秘密的樹洞

李俊人是這樣的醫師：走出診所，在路上遇到診間裡相熟的病患，他絕不主動打招呼。就假裝互不認識，從沒見過；除非病人主動喊他。尤其這八年，他從都市轉到偏鄉，成為農業小鎮唯一精神科診所的主治醫師，在這「每個人幾乎認識每個人」的地方，更須謹守的鐵律。

在人際網絡緊密的高雄旗山小鎮，李俊人面對的醫病關係和精神病患，與繁忙又疏離的都會有著全然不同的景況。

八年前，他還在嘉義市聖馬爾定醫院當精神科醫師，下了班、褪去醫師袍，「我就是個平凡的市民。」後來李俊人決定到農村小鎮旗山執業時，他有些忐忑。因為鄉村社區關係緊密，走在街上，他很難再當個純粹的陌生人。

悠閒、寧靜，步調緩慢的農村，真需要一位精神科醫師嗎？面對的精神病患類型又與都市有何不同呢？

李俊人說，生活在鄉村壓力並不小，居民罹患精神疾病的盛行率和都市並無二致，都市常見的憂鬱症，在此也幾乎是每四人就有一人罹患；與遺傳有關的思覺失調症，也是每百人中會有一名患者。鄉村和都市差別在壓力來源，如果都市是因為工作、生活步調或人際疏離，那麼，農村小鎮最大的壓力來源，正是緊密的人際網絡，傳統觀念束縛下的差序格局，把個人牢牢箝在固定的角色中，失去自我。

精神科醫師是保守地方秘密的樹洞

李俊人行醫至今快三十年，前二十年他將所學專業貢獻在台南、嘉義市區的大型醫院，後來他逐漸被醫院評鑑、論文研究、各式政府計畫壓得喘不過氣。為了平衡生活，找回單純的醫病關係，他一口答應欣明診所創院院長江明澤的邀約，接手旗山唯一的精神科診所，每周開車由嘉義到旗山行醫。

「在鄉村，醫師常需扮演社區的精神支柱，而精神科醫師更是被當作保守地方祕密的樹洞。」李俊人說。

思覺失調症的患者在這裡傾吐被同事排擠、家人責罵的不快；遠從東南亞、中國嫁到此地的外配，訴說家庭、文化的衝擊，思念故鄉的哀愁。也有飽受丈夫酗酒、言語暴力折磨的妻子，哭訴婚姻生活的憂愁。

在鄉村一旦犯錯，尤其是犯罪行為，像吸毒、虐人致死等，左右鄰居咬耳討論，消息很容易傳遍整個村鎮，會讓當事人難以生存，連出門都無法，受排擠的強度比都市高。

不過也因為緊密的人際互動，鄉村對精神病患的包容度較高。某人的精神狀況不太好，最近老是哀聲嘆氣、愁眉苦臉，居民很容易看在眼裡，伸出援手關心。

李俊人說，鄉村人口高齡化，也對精神病患較缺乏認知，居民面對憂鬱、躁鬱等精神疾病來襲，最常見的做法就是「忍耐」，少有病識感。另一常見的是宗教解方。精神病患可能被視為「卡到陰」，遇到「歹物仔」，最常的對策就是帶到宮廟拜拜、收驚、祭改等等。

通常都是民俗方式都試過一輪、錢也花了，病況依舊，才開始向外求援。若身旁親友、鄰居有求醫經驗，病家才會卸下心防，由宮廟走進精神科診間。李俊人說，相對來說，都市人多半在走進診間前，早已上網看過無數蒐資料，心裡大概有個底，城鄉面對精神疾病的景況很不同。

綿密人際網絡 地方較包容精神病患

值得注意的是，鄉村比起都市更能包容精神病患。李俊人說，像旗山老街的商販們從小一起長大，國小不是念旗山就是鼓山，就算不念同校，也會因為兄弟姊妹牽線的關係玩在一起。彼此看著對方成長，當有一天有人發生精神問題時，「你不會因此遠離他。」

李俊人有位長期照顧的思覺失調症患者阿霞（化名），今年清明節前後，她將採收下來的玉米拿到菜市場、打過工的衛生所、陶藝坊、麵包店販賣，竟銷售一空，換來一萬多元的收入。這是她患病失去功能之後，透過李俊仁的定期治療，已逐漸尋回生活正軌。

當李俊人從阿霞口中得知這消息時，他說，腦內宛如綻放了數十朵燦爛的煙火，他不只替阿霞開心，也發現農村就像社區精神醫學的烏托邦，感到雀躍。他解釋，這樣的社區支持情況很難在都市發生。

他說，多數都市人的社交圈周旋在工作的同事和親友之間，很少會對社區鄰居產生熟悉感。李俊人說，思覺失調症好發於二、三十歲，一旦症狀嚴重失去工作，大多家庭會選擇把病患藏起來，他們的社交圈幾乎就斷了，再加上社區鄰居們彼此都不熟，病患被孤立的狀況遠比鄉村嚴重。

李俊人觀察，都市對工作的成就要求嚴謹，不如鄉村彈性，也讓病情較複雜的思覺失調症患者很難生存。

以前他在嘉義市的聖馬爾定醫院工作時，曾將在院內咖啡廳工作的病患轉介到一般咖啡廳，結果多半都被打回票。即便病患會做咖啡和餅乾，但到了一般工作場合，他得準時上下班，最好會算帳、批貨、點貨、和客人聊天，甚至滿足加班需求。這些結構性要求，對一個時常得面臨思考混亂的思覺失調症患者來說，非常困難。

偏鄉醫療資源匱乏 失敗一翻兩瞪眼

不過事情總是一體兩面，偏鄉的精神科醫療資源也面臨匱乏之苦。以高雄市為例，市區有 61 間精神科診所，鄉村（前高雄縣區域，鳳山區除外）卻只有 4 間，散落在旗山、路竹、仁武、岡山等地。從旗山再往深山裡的內門、杉林、那瑪夏並無任何精神科醫療診所，因此欣明診所的病患有不少來自山區的原住民。

「在鄉村，個案失敗就是失敗了。」李俊人說，鄉村醫療資源不如都市豐富，都市的病患勸不聽、不願吃藥，家人可送急性病房；病況嚴重到受不了，可轉到慢性病房，長期收治。但在鄉村，多數家庭經濟狀況不佳，病人若不願吃藥打針，醫師也沒有太多選擇。

五年前，李俊人開始聘請心理治療師，每周到診提供患者治療和身心評估的服務。他說，在醫院很難這樣做，因為特殊心理治療的健保給付一位病患只有 340 元，時間通常需 40 分鐘以上，成本很高。來到偏鄉後，因為診所經營權就掌握在手上，只要是能力所及，經過評估，他總願意多做一點。

在鄉村行醫這八年來，李俊人說，病患傷人、自殺、失能等失敗的案例比成功多得多，「但我還是得把它視為助人的工作，」轉念降低專業壓力，盡力保持生活平衡，不要陷入個案的困境裡。

李俊人診所櫥櫃上陳列了兩台木製的車子模型，閒暇時拆解、組裝模型，能協助他梳理思緒。診所二樓是他的遊戲間，藏有時下流行的wii、switch等遊戲機台，每周一三五有夜診，下午的休息時間，他偶爾會上樓玩遊戲紓壓一番。

李俊人說，下班到街上走走，大家都稱呼你醫生，和街坊聊聊天，會有一種還在照顧人的感覺。有時會收到香蕉、芭樂、毛豆等謝禮。

小小一間二十坪左右的欣明診所，每周一到六都會開張。這裡不僅是旗山居民們的「樹洞」，對於更山區的內門、杉林、那瑪夏的原住民來說，更是一盞不容熄滅的精神明燈。